Waarschuwing: JavaScript is uitgeschakeld in uw browser. Hierdoor kunt u mogelijk niet alle vragen in deze enquête beantwoorden. Controleer de instellingen van uw browser.

MRI formulier Orthopedie

Er zijn 29 vragen in deze enquête.
MRI veiligheidsformulier

Het sterke magneetveld van de MR-scanner kan in sommige gevallen negatieve gevolgen hebben. Om deze risico's uit te sluiten, ontvangt u deze vragenlijst. Wij willen u vragen om deze lijst kort en bondig in te vullen. De MRI-laborant gebruikt deze informatie ter bewaking van uw veiligheid en de kwaliteit van het diagnostisch onderzoek. Het is van groot belang, dat u het formulier volledig en correct invult. De antwoorden worden opgemomen in uw medisch dossier. 

Op basis van uw antwoorden kan het zijn dat we u vragen contact met ons op te nemen. Dit staat in de vragenlijst aangegeven.

Vul in (normaal ingeschoten uit Pulse), M F of U
Heeft u een pacemaker (incl. achtergebleven pacemaker draden) of een ICD?
Heeft u een insulinepomp, hydrocephalusdrain (VP Shunt), neurostimulator of een ander (elektronisch/.mechanisch) apparaat of pomp ergens in of aan het lichaam?
Wat u het merk en type (incl. typenummer) van het apparaat?
Heeft u een bloedvatoperatie aan het hoofd ondergaan, waarbij vaatclips zijn geplaatst?
Heeft u een tissue expander met een magnetische poort?
Heeft u een binnenoor implantaat?
Wat is de naam, merk en type van het implantaat (noteert u ook het typenummer)?
Heeft u een metaalsplinter in de ogen?
Bij twíjfel wordt eerst een röntgenfoto van de ogen gemaakt. Als u daadwerkelijk een metaalsplinter in de ogen heeft, dan kan GEEN MRI-scan gemaakt worden!
Heeft u een kunstgebit dat m.b.v. magneetjes wordt bevestigd?
U kunt dit controleren door een ijzeren voorwerp tegen het implantaat te houden. Als deze blijf plakken, is uw gebit middels magneetjes bevestigd.
Bent u mogelijk zwanger?
Mannen: U kunt deze vraag overslaan.
Hoeveel weken bent u zwanger?
Overige vragen
Heeft u een hart en/of bloedvatoperatíe gehad?
Zo ja, is hierbij een vaatclip, stent of prothese geplaatst, van voor het jaar 2000?
Heeft u een port- a- cath katheter?
Heeft u een glucosesensor in het kader van diabetes?
Ging het hier om een jodium houdend contrastmiddel of gadolinium?
Heeft u een oor en/of oog operatie gehad?
Waaruit bestond deze ingreep?
En is hierbij ferromagnetsich materiaal geplaatst (ijzer, nikkel of kobalt)?
Heeft u schroeven of (gewricht)prostheses in uw lichaam?
Heeft u last van claustrofobie?
Heeft u de afgelopen 6 weken een operatie ondergaan?
Waarom bent u geopereerd en welke operatie heeft u gehad?
Bij sommige MRI-onderzoeken gebruiken we een speciale contrastvloeistof. Bijvoorbeeld om gewrichten of afwijkingen beter in beeld te brengen. Of u contrastvloeistof krijgt toegediend, is níet altijd bekend voor aanvang van het onderzoek. Voor het geval dat u contrastvloeistof toegediend krijgt, willen we graag het volgende van u weten:
Heeft u ernstige nierfunctiestoornissen of bent u zwaar astmatisch?
Heeft u eerder een allergische reactie gehad na injectie van een contrastvloeistof?
Afronding
BELANGRIJK: De magneet staat ALTIJD aan! Alles van of met metaal moet achterblijven in het kleedhokje. Denk hierbij o.a, aan uw gehoorapparaat, pinpasjes, sleutels, los geld, horloge en telefoon. Deze spullen kunnen door de MRI beschadigd raken of door de magneet worden aangetrokken! Ringen die NIET gemakkelijk afkunnen, kunt u tijdens het onderzoek aanhouden!
Ik heb deze vragenlijst naar volledige waarheid ingevuld en beschikbaar gesteld aan Xpert Clinics ten behoeve van de diagnose, de behandeling en het medisch dossier. Xpert Clinics stelt op basis van zorgvuldig onderzoek een diagnose. Op basis hiervan wordt een behandeling voorgesteld waarover u zorgvuldig wordt geinformeerd.

High risk:

Low risk:

High risk:

Low risk:

N

N

N

N

 
Sluiten